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众所周知，在过去的一段时间，同性恋是被当作一种心理疾病的。近年来，多个国内外相关标准相继完成了同性恋的去病化，我国的正规医疗机构也不再将同性恋作为一种疾病来进行诊疗。然而，许多人对于同性恋去病化的合理性仍然存在一些反对意见。本帖中我将对同性恋去病化的过程做一个简单的梳理，并陈述我认为的为什么同性恋去病化是当今心理学界的共识。
s要讨论去病化这个问题，首先需要对国内外的心理疾病诊断标准及其演变过程做一梳理。国际上首个较为完善的心理疾病诊断分类是由世卫组织在1949年出版的ICD-6。（ICD：国际疾病与相关健康问题统计分类，简称国际疾病分类；在第6版前称为死亡原因分类；第6版首次加入心理疾病。）与此同时，美国心理学会以ICD-6中的心理疾病分类为基础，结合此前美国国内的疾病诊断标准，在1952年出版了DSM（精神障碍诊断和统计手册）。在此后，ICD的心理疾病部分始终与DSM保持较为一致的整体发展方向，但在部分疾病的分类上，ICD和DSM有一定差异，而且ICD更偏向对疾病的描述，而DSM更侧重于规定疾病的具体诊断指标。
在ICD-6中同性恋被认为是其他人格障碍的一种表现，在DSM-1中也将同性恋作为反社会人格障碍。之后的ICD-7（1955）ICD-8（1965）和DSM-2（1968）中同样保留了同性恋项目。然而，研究逐渐发现自我适应良好的同性恋者与异性恋者之间并不存在心理状况和适应性上的差异。在1974年DSM-2第七次印刷时，美国心理学会决定将同性恋的诊断去除，仅保留“自我不和谐的同性恋者（ego-dystonic homosexuality）”。1987年，DSM-3-R中彻底移除了同性恋相关的诊断。1990年5月17日，第43届世界卫生大会批准的ICD-10中，同样移除了同性恋的诊断，仅保留“自我不和谐的性取向（ego-dystonic sexual orientation）”。2018年世卫组织发布的ICD-11中，彻底移除了所有和同性恋相关的诊断。
1958年，我国卫生部提出了一个将精神疾病分为14类的分类草案，其中包括传染病性精神病、中毒性精神病、躯体疾病时的精神障碍、脑外伤性精神病、脑肿瘤的神经障碍、脑血管性精神障碍、老年前期和老年期精神病、癫痫性精神障碍、精神分裂症、躁狂抑郁性精神病、心因性精神病、妄想狂、病态人格、神经发育不全。这是新中国第一个精神疾病分类方案。1979年，中华医学会精神病学分会发布了精神疾病分类（试行草案）。该草案在“人格异常”下列出了“性欲变态”，但未进行细分。将性心理障碍列入人格障碍的做法与早期的ICD与DSM保持一致。1981年，对试行草案进行了进一步修订，形成了《中华医学会精神病分类——1981》。其在心身疾病大类下列出性功能障碍，并将“人格异常”下的“性欲变态”改为“性心理变态”。尽管当时的命名不同，但这一方案被认为是中国精神疾病分类第一版，即CCMD-1。1989年，CCMD-2发布，将性心理变态改为性心理障碍，与人格障碍并列，并首次在性心理障碍下列出了诸多子类，其中即首次包括“同性恋”。这一做法与DSM和ICD的早期演变仍然保持一致。在1994年的CCMD-2修订版中，“性心理障碍”再次被改名为“性变态”，其中包括三类：性指向障碍、性偏好障碍和性身份障碍。同性恋和恋物癖等被划分为性指向障碍。2001年，CCMD-3发布。CCMD系列与DSM和ICD的诊断标准基本保持一致，但结合我国实际情况进行了部分调整。2001年的CCMD-3同样将同性恋列在性指向障碍中。CCMD-3对此说明如下： “某些精神障碍或亚型在国内有继续保留或增添的必要。如神经症、复发性躁狂症、同性恋等。” “性指向障碍指起源于各种性发育和性定向的障碍，从性爱本身来说不一定异常。但某些人的性发育和性定向可伴发心理障碍，如个人不希望如此或犹豫不决，为此感到焦虑、抑郁，及内心痛苦，有的试图寻求治疗加以改变。这是 CCMD—3 纳入同性恋和双性恋的主要原因。” 从第二段引文来看，CCMD-3事实上保留的是与DSM-2和ICD-9中相似的“自我不和谐的同性恋”。 2018年底，卫健委要求自2019年3月1日起各级各类医疗机构应当全面使用ICD-11中文版进行疾病分类和编码。此前的CCMD-3协会标准事实上被ICD-11取代。ICD-11同样由WHO提出，被认为是一个更加跨文化适用的疾病诊断分类。这一版本的ICD中同样增加了传统中医的诊断分类。因此，有人将使用ICD-11看作是诊断标准上的“西化”，这一观点是不适当的。
如果从医疗标准规范的角度来看，这个帖子到这里应当可以结束了。然而，我们除了关心标准是什么的问题之外，同样会关注标准的为什么：为什么我们要有这样一个诊断标准，而又为什么这一诊断标准有时会和人们的认知不符？ 对社会而言，将心理疾病进行分类和诊断至少有两方面意义。第一，为了区分何为“正常”、“无害”、何为“异常”、“有害”；第二，为了使社会医疗福利机构确认需要帮助的个体，从而确定相关的法规政策。以流行性感冒（流感）为例，将流感定义为一种病意味着患有流感这种状态对患者而言是一种异常、有害的状态，同时意味着国家和社会有责任对流感建议[医疗保障]体系，帮助患者摆脱或缓解这一状态。 仅仅部分满足上述条件的状况往往不被认为是一种疾病。例如，智商极高的个体相对总体是一种“异常”，但它并不是有害的。反过来，智商不到130可能可以说是有害的，但它不是异常的。所以我们不认为这两者中的任何一个是疾病。另一方面，杀人犯是异常且有害的，但是不属于社会医疗福利机构需要直接帮助的对象，所以我们不会把它作为一种疾病。（当然，杀人犯中有一部分可能涉及反社会人格，这就是另外一个问题了。） 说完了疾病分类的意义是什么，我们再来辨析一下疾病分类的意义不是什么。首先，疾病分类并不能合理化人身攻击、人格贬损和道德谴责。最简单的例子，我们通常并不会谴责感冒患者。之后，一个状况起因的先天/后天、自然/非自然、可改变/不可改变等均不构成其是否为疾病的直接标准。例如，唐氏综合征是先天的，感冒是后天的，感冒是自然的（许多物种都会有一部分个体在感冒），接触放射性物质引起的疾病是非自然的（动物在自然界中并不会遇到高强度放射源），感冒是可治愈的，唐氏综合征是不可治愈的。但是，我们将以上这些都视为疾病。最后，疾病分类与强制治疗之间完全不是一件事。一个状况是疾病并不代表着这种状况应当被强制干预而无视本人的态度。一个人得了流感或是癌症，他完全可以选择不去医院治疗，我们没有理由强制让他接受治疗。在一些情况下，某些疾病的患者是需要受到强制干预的。例如，毒品成瘾者需要进强制戒毒所，传染性疾病患者需要被强制隔离等等。做出这些强制决定与否往往是一个法律或公共政策问题，不是医学问题。特别地，根据《中华人民共和国精神卫生法》，精神障碍的住院治疗实行自愿原则。诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。换句话说，当心理疾病患者没有伤害自身或他人安全的行为或风险时，没有任何理由对其心理疾病进行强制治疗。
那么，同性恋是否符合上述标准呢？我们可以逐个进行分析。首先，同性恋者在人口中约占5%左右，的确属于较小的群体。但是同性恋作为一种性取向是否对本人有害呢？在心理学发展的初期，早期精神分析观点往往认为同性恋是一种心理异常或是某种心理异常的表现，并描述了同性恋者同时具有的心理异常及对应的“治疗”方案。然而，之后的科学研究通过两方面证据否定了这些理论。其一，在排除社会对同性恋者的歧视和压力之后，同性恋者在心理和社会功能上相比同性恋者没有问题；其二，根据这些理论制定的同性恋者扭转方案并不能改变同性恋者的性取向，也不能使他们的心理状况得到“好转”。由此，认为同性恋对本人有害的理论被证伪。这里同性恋者的社会适应性实际上与当前的社会文化规范相关。如果在某个特定的社会中，所有人都被认为应当和相爱的异性结成亲密关系或婚姻关系，甚至必须生育，那么同性恋自然是一种对不适应社会的状况。但同时，这种规范会导出不希望进入亲密关系和不希望生育的异性恋者同样不适应社会，这与人类现代社会中婚姻自由、恋爱自由、生育自由的原则不符，因此我们认为同性恋不是一种不适应社会的状况。顺便指出，在古代社会中同性恋作为一种性取向同样不是不适应社会的，因为古代社会中结婚与生育不必然要求爱情。那么，同性恋是否对他人和社会有害呢？我们认为两个成年人之间的、自愿的、相互没有伤害的性行为不构成对他人和社会的损害。当然，这一点同样只在部分社会成立。在许多原教旨主义宗教国家/地区，宗教是构成社会秩序的重要部分，同时宗教反对同性恋爱，因此他们的社会会认为同性恋是对社会的损害。（这里宗教反对同性恋的根本原因是为了鼓励生育，增加宗教人口。）包括我国在内的大部分国家都不以此作为社会秩序的重要部分，因此我们不认为同性恋是对社会和他人的损害。换句话说，如果我们认为同性恋者是对我们社会的损害，那必须说明我国的社会秩序是建立在某个完善、自洽的意识形态基础上，这种意识形态认为同性恋者会损害社会，而且同时我们必须接受这种意识形态带来的全部推论。这一点在当前的我国不可能实现。此处大家可以注意，许多人会使用滑坡谬误认为同性恋去病化会导出对其他性欲倒错障碍的去病化。然而，其他被认为是疾病的性欲倒错障碍要么给患者本人造成痛苦、影响患者本人的心理状况和社会适应，要么对他人和社会带来损害。在这些问题上的区别才是他们与同性恋的关键差异。对疾病的判断与某个特定个人的主观喜好无关。
（顺便一提，根据DSM5的诊断标准，在不引起个人痛苦或功能损害的前提下，经他人同意后窥视他人身体不构成作为疾病的窥阴癖，经他人同意后暴露身体给对方不构成作为疾病的暴露癖，经他人同意后被虐待而获得性兴奋不构成作为疾病的性受虐癖，经他人同意后虐待他人而获得性兴奋不构成作为疾病的性施虐癖，对某个无生命物体或生殖器外的身体部位产生性唤起也不够成作为疾病的恋物癖。虽然纯洁的松鼠对这几件事都不太懂但理论上是这样的x）
那么，同性恋者是否需要社会提供的精神卫生服务呢？这个当然是需要的，甚至比顺性别异性恋人群更加需要。北同中心和中科院心理所发布的报告显示，我国LGBT青少年的抑郁得分(11.60±6.17)显著高于全 国青少年样本(6.75±5.94)；LGBT成人群体(10.29±6.47)抑郁得分显著高于全国成人样本(5.2±5.31) （L/G/B/T样本间差异不显著）。因此，同性恋者确实比异性恋人群有更高的心理疾病风险。然而，上文已经提到，性取向本身不是造成这一差异的原因，而这一差异更多地来自性少数群体受到的社会压力。在这种情况下，将性取向这一仅仅和发病率相关的因素列为一种疾病并没有实践上的价值。如果同性恋者的心理状况较差构成将同性恋列为一种疾病的原因的话，那么其他压力较高、心理状况相对较差的群体，例如“社畜”、博士生、留守儿童、西方部分国家的少数族裔者等均需要被列为心理疾病，这显然对心理卫生机构的工作是没有帮助的。WHO工作组在进行ICD-11修订时同样给出了类似的意见：“ 工作组没有发现（将同性恋列入ICD）在临床工作上有益的证据：它们既不能帮助提供健康服务或针对性的治疗措施，也无法为公共卫生监测提供必要的信息。相反，使用这些分类可能导致不必要的伤害，即延误正确的诊断和治疗。” 因此，将同性恋列为心理疾病同样无助于精神卫生服务。
综上所述，同性恋虽然在人群中属于少数，但不满足对个人/社会有害的条件，亦无必要在社会卫生服务中作为专门的一种类型进行诊断治疗，因此我们不认为同性恋在当今的世界或中国应被认为是一种疾病。当然，作为个人，你可以持有与科学共同体完全相反的意见，这是每个人的（实然、消极）自由。但是请你不要去宣传这种思想，以免带坏小孩子。（end）
（跨性别去病化问题有相似之处也有不同点，这个或许需要再写一期）
参考文献： https://en.wikipedia.org/wiki/Diagnostic_and_Statistical_Manual_of_Mental_Disorders https://en.wikipedia.org/wiki/Chinese_Classification_of_Mental_Disorders 性犯罪：精神病理与控制（上下册） 刘白驹 中国同志心理健康调研报告，北京同志中心 & 中科院心理研究所
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发表于 2025-12-4 20:27:51
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